Tabla 2. Reducción de síntomas según el ESAS y resultados de la prueba de Chi-cuadrado de Pearson (X2) al comparar el dolor y otros síntomas entre la primera y segunda visitas a cuidados paliativos (n= 424).

Debido a la frecuencia elevada de dolor en el grupo analizado, se examinó este síntoma de manera independiente. Inicialmente, se determinó que en los pacientes que acudieron posteriormente a una segunda visita, los tipos de cáncer en los que se presenta reducción del dolor posterior a la primera visita, tabla 3, fueron: doble primario, mama, cervicouterino, neumológico, aparato digestivo, piel y partes blandas, en los que no tienen un diagnóstico determinado y ginecológico.

De manera adicional, se registró el consumo de medicamentos de los 424 pacientes atendidos. Se muestra que el principal tratamiento corresponde a medicamentos opioides, presentes en el 78 % de los participantes. De estos, el 8 % consume exclusivamente este tipo de medicamentos (T1), mientras que el 70 % restante complementa su tratamiento con adyuvantes (T2). El 10 % de los pacientes consume exclusivamente medicamentos adyuvantes (T3) y el 11 % de los pacientes reportó no consumir medicamentos asociados al tratamiento del dolor (T4). Observando las proporciones en la percepción de reducción del dolor entre la primera y segunda visitas, se reporta que en el 61 % de los participantes que consumen opioides más adyuvantes se presentó una reducción del dolor, contrastando con el 25 % de los pacientes que no toman medicamentos (Tabla 4).

Tabla 3. Reducción del dolor asociado al tipo de cáncer y resultados de la prueba de t de Student al comparar el dolor por tipo de cáncer entre la primera y segunda visitas a cuidados paliativos (n=424).

Tabla 4. Percepción de reducción de dolor entre la primera y segunda visitas, para diferentes tipos de medicamentos suministrados (n=424).

T1=sólo consumo de opioides. T2=consumo de opioides más adyuvantes. T3= sólo consumo de adyuvantes. T4=Ningún consumo de medicamento.

Discusión

El inicio de esta investigación nos permitió aportar datos sobre el tipo de población que fue atendida en la unidad de cuidados paliativos dentro del Centro Estatal de Cancerología “Dr. Miguel Dorantes Mesa”, Xalapa, Veracruz y que la media de edad de los pacientes con cáncer es 10 años menor de la edad promedio reportada en las estadísticas nacionales (1,10). En la tipificación inicial, se determinó un mayor número de mujeres en esta etapa de la enfermedad en el rango de los 40 a 59 años y en los varones de los 50 a 79 años; así mismo, el cáncer de mama, urológico y de aparato digestivo son algunos de los tipos con mayor incidencia entre la población atendida en el estado. Esto coincide con reportes del INEGI sobre el cáncer en México, entre los años 2011 a 2016, donde en la población de 30 a 59 años tres de cada 10 decesos son debidos a cáncer relacionado a órganos del aparato digestivo. De igual forma, en este mismo lapso, los tumores malignos de los órganos digestivos, el cáncer de órganos genitales femeninos, el tumor maligno de mama, el de órganos hematopoyéticos y los tumores malignos de los órganos respiratorios e intratorácicos son los principales causantes de mortalidad en estas edades (11). En relación con la sintomatología asociada al cáncer, en la primera visita se observó que los valores promedios más altos en la evaluación con el ESAS eran dolor, depresión, cansancio, ansiedad, insomnio y a la inversa bienestar emocional. Adicionalmente, se estableció la presencia de problemas bucales y el estreñimiento en los pacientes en esta etapa. Lo anterior, permitió establecer que en este grupo en particular existe una coincidencia en la presencia de los mismos síntomas desde una primera evaluación. Ya que éstos, han sido reportados también como los más prevalentes al ingreso a la unidad en otros países (12). Posteriormente, al reevaluarlos un mes y medio después, aproximadamente, que inició el tratamiento paliativo, encontramos que hubo una disminución en la percepción del dolor, depresión, cansancio, insomnio y problemas bucales y un aumento en el apetito. La mejora sintomática en etapa de cuidados paliativos es de suma importancia ya que las manifestaciones físicas tienden a empeorar en estadios avanzados (13, 14). Resultados de otros estudios retrospectivos en este mismo tipo de pacientes han resaltado que la implementación de los cuidados paliativos mejoran el control de los síntomas y genera satisfacción por la atención especializada recibida (15, 16). Desde el séptimo día, posterior a su inicio, se pudieron observar los cambios en las variables: dolor, cansancio, náuseas, ansiedad, apetito, bienestar y disnea (15, 17) y a su vez, disminuye el insomnio, la depresión y el dolor (17), siendo este último considerado por los pacientes uno de los de mayor prioridad dentro del tratamiento paliativo (18,19).

El dolor es uno de los síntomas más frecuentes cuando se padece cáncer en etapas avanzadas, terminales y/o con metástasis, presentándose en un 58 a 69 % de los pacientes. La experimentación de dolor ha sido asociada al tipo de cáncer en diversos estudios, Reyes Chiquete y colaboradores (20) en su investigación acerca de la epidemiología del dolor por cáncer lo reporta en los siguientes tipos: cervicouterino (98.3 %); mama (23 a 27.1 %); pulmón (74 %), próstata (69.9 %), urológico (28.7 %); por otro lado, en los pacientes que no tenían dolor se observa una mejor calidad de vida, menos ansiedad y depresión; así como ausencia de trastornos de sueño (20), de manera similar a nuestros resultados.

En la presente investigación tras la primera intervención de los cuidados paliativos se observó una disminución del dolor estadísticamente significativa en los siguientes tipos de cáncer: mama (p=0.001), cervicouterino (p=0.001), aparato digestivo (p=0.014), piel y partes blandas (p=0.037), en los que no tienen un diagnóstico determinado (p=0.050), y urológico (p=0.016). Estos hallazgos están relacionados por una parte al consumo de opioides y adyuvantes; sin embargo, se encontró que solamente dos de cada tres pacientes recibían este tipo de tratamiento por lo que otros factores, además del farmacológico pueden estar implicados. Sin embargo, en ninguno de los estudios antes mencionados se asocia el efecto de la disminución del dolor con los demás síntomas lo cual podría sugerir una influencia positiva en las valoraciones del resto de las variables. Por ello, enfatizamos la asociación entre la reducción del dolor y la reducción de la percepción de síntomas como cansancio (p=0.001), insomnio (p=0.002), depresión (p<0.001), náuseas (p=0.004), vómito (p=0.046), problemas bucales (p=0.006), y un aumento en el apetito (p=0.003), reportadas entre las primeras dos visitas a la UAIDP mediante el ESAS.

Cabe mencionar que la mayor disminución en la percepción del dolor por tipo de cáncer en la UAIDP corresponde a los que se reportan a nivel mundial con mayor intensidad de dolor: aparato digestivo, neumológico, mama y ginecológico (13). En nuestro análisis destaca el hecho de que, el cáncer de mama (p=0.01) y cervicouterino (p=0.01), en las mujeres y urológico (p=0.016), en los hombres son los que tienen asociación respecto a la diminución en la percepción del dolor entre la primera y segunda visitas. Lo anterior, es indicativo de un adecuado tratamiento paliativo para los tipos de cáncer más prevalentes. Debido a los resultados antes mencionados al calcular las proporciones en el consumo de opioides y adyuvantes respecto a la disminución de dolor, se observó que dos de cada tres pacientes que recibieron este tratamiento, reportaron una disminución en la percepción del dolor entre la primera y segunda visitas, una proporción significativamente menor fue para aquellos que no recibieron éste, donde la reducción del dolor está presente en uno de cada tres pacientes. Si bien es cierto que el consumo de opioides y adyuvantes disminuye el dolor, existen pocos trabajos donde se explique la razón de la mejoría sintomatológica en aquellos pacientes que no consumen fármacos para el dolor como lo que se observó en esta investigación. Se han mencionado algunos factores particulares de cada paciente, que deben ser considerados en la percepción del dolor como: el estado psicológico, la edad, la religión, la etnia, entre otros (21); por lo que esta pregunta queda abierta para futuras investigaciones.

Por otro lado, se debe considerar la influencia del apoyo social en la calidad de vida de los pacientes con cáncer. Como se observó en este estudio, casi el 100% de ellos cuentan con un cuidador principal y la mayoría pertenece al núcleo familiar, donde al igual que en otras investigaciones, las hijas o hijos y cónyuges son quienes asumen este rol (22). En este tipo de pacientes la familia es quien funge como la mayor proveedora de apoyo, por lo que juegan un papel determinante en su estado de ánimo. El contar con una red de apoyo familiar y social adecuado influye en la aceptación de la enfermedad, así como en la adherencia al tratamiento (23).

La importancia de la percepción del apoyo social por parte del paciente con cáncer ha quedado ya establecida (23, 24). Este, se ha relacionado con la adherencia terapéutica, la promoción de acciones para mejorar la salud y el alivio del impacto de la enfermedad. Lo cual, ha facilitado el afrontamiento, la integración social y el bienestar psicológico de los pacientes (25). Por lo anterior, no podemos descartar la influencia del apoyo familiar y social, sin embargo, al no haberse evaluado es imposible determinar el efecto que tuvo sobre los resultados obtenidos.

Conclusión

En conclusión, la atención mediante los cuidados paliativos evaluada con el ESAS demostró la disminución de la sintomatología asociada al dolor posterior a la primera visita en los tipos de cáncer con mayor incidencia. Esta mejoría sintomatológica es una evidencia del trabajo intenso de los profesionales para mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos en el estado de Veracruz, México; ya que, debido al incremento de las tasas de incidencia y prevalencia del cáncer a nivel estatal y nacional, es necesario disminuir los efectos asociados a la enfermedad. Por último, los resultados de esta investigación permitirán al personal médico prever problemas subsecuentes y mantener las estrategias de tratamiento paliativo específicos para el tipo de cáncer, etapa y necesidades particulares de cada paciente, lo cual impactará en una mejor calidad en el tratamiento del paciente oncológico.

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