La sarcopenia acelerada en la EP deriva de que las tasas de gasto energético metabólico en reposo son altas en comparación con los movimientos normales atribuidos a los síntomas distintivos de la EP (20). Representa el proceso patológico más frecuente superpuesto a esta enfermedad cuya repercusión afecta el pronóstico ya que conduce a la fragilidad, discapacidad y pérdida progresiva de resiliencia (13, 21).

La sarcopenia en pacientes con EP genera fragilidad y mayor número de hospitalizaciones debido a las caídas y fracturas (22) y es que, asociadas al alto número de discapacidades motoras y gravedad de la EP se encuentran tanto la sarcopenia como la dinapenia 50 y 31.4%, respectivamente (23). La progresiva reducción de las hormonas del crecimiento, de los, andrógenos y estrógenos se han asociado al envejecimiento y a su vez a la incidencia y patogenia de la sarcopenia, al generar anabolismo proteico en las células del músculo esquelético, lo que lleva a la pérdida del mismo. Un estudio realizado en China reportó que los niveles de la GH, IGF-1, la testosterona (T) y el factor de crecimiento mecánico (MGF) estaban bajos en los pacientes con sarcopenia comparado con los que no la tenían (24, 25).

PREVENCIÓN DE LA SARCOPENIA EN PACIENTES CON PARKINSON

Es imprescindible alertar al personal de la salud, pacientes con EP y sus familiares sobre las repercusiones que tiene la sarcopenia en la EP, las recomendaciones preventivas que procuran una mejor calidad de vida para el paciente entre las cuales destacan los hábitos cotidianos que se deben considerar en todo adulto mayor con EP, los criterios diagnósticos existentes para la sarcopenia y el tratamiento oportuno individualizado con la coadyuvancia correspondiente de otros profesionales de la salud (8, 26).

Es importante mencionar que no se ha encontrado información específica sobre el manejo de la sarcopenia en la enfermedad de Parkinson, ya que no han sido establecidas hasta el día de hoy, por lo que las medidas preventivas (Figura 1), que se exponen a continuación son para el adulto mayor con sarcopenia, pero de igual manera se pueden aplicar para aquellos con la EP.

Figura 1. Esquema ilustrativo de las recomendaciones preventivas de acuerdo con el estadio de la sarcopenia en adultos mayores con enfermedad de Parkinson.

PREVENCIÓN PRIMARIA

En ésta, las intervenciones no farmacológicas representan las estrategias más eficaces en el manejo de la sarcopenia, como son la dieta, la actividad física personalizada y la higiene del sueño los factores que mejoran la cantidad y calidad de la masa muscular (9, 11, 27).

Abordaje nutricional

Una estrategia accesible y relativamente fácil de implementar como método preventivo para la sarcopenia y el agravamiento del Parkinson es la dieta (28).

Una revisión sistemática realizada por Beaudart et al en 2017 donde se evaluó el efecto de una intervención que combinaba actividad física y suplemento dietético sobre la masa y la función musculares de sujetos de 60 años o más como prevención y tratamiento para la sarcopenia, arrojó que el uso de suplementos dietéticos con creatina (5g/día) y proteínas (45 g/día) combinado con el ejercicio, aumentan la masa y fuerza musculares en adultos mayores (29). En los AM debe garantizarse una ingesta suficiente de proteínas proponiendo un consumo de 1.0 a 1.5 g/kg/día, buscando un consumo de 25-30g de proteína en cada tiempo de comida sin tener repercusiones en la función renal (30).

Otra revisión realizada en 2020 por Granic et al, expone que los alimentos integrales como la carne, pescado, huevos, frutas, verduras y lácteos no líquidos pueden ser mioprotectores en adultos mayores de 50 años, para el aumento de masa y mejor función muscular. Los hombres en el quintil más alto de verduras, frutas e ingesta total de frutas y verduras tenían un menor riesgo de sarcopenia con una razón de momios de 0.48, 0.30 y 0.32 con p<0.05 respectivamente. De igual manera, menciona que la alta ingesta de frutas (> 5 al día) se asocia de forma independiente con una reducción del 60% en las probabilidades de sarcopenia en comparación con una ingesta baja, haciendo énfasis en que el consumo más frecuente de frutos secos por semana reduce las probabilidades de sarcopenia en un 30% sólo en mujeres (31).

Una dieta estrictamente cetogénica no puede ser recomendada, pues favorece deficiencias nutricionales, deshidratación y cálculos renales; sin embargo, la reducción de los azúcares simples a favor de carbohidratos más complejos y verduras ricas en proteínas es una medida sensata, que se refleja en las recomendaciones actuales de la Sociedad Alemana de Nutrición (32). La dieta sin gluten se ha asociado con el riesgo de causar deficiencias vitamínicas, por lo cual no sería recomendable para los pacientes con EP (33).

La dieta mediterránea sugiere una reducción del riesgo de la enfermedad de Alzheimer, enfermedad cardíaca, posiblemente también un menor riesgo de EP (34). Es importante asegurar la provisión a través de la ingesta de cantidades suficientes de vitamina D, ácidos grasos Omega 3 y antioxidantes, lo cual ha mostrado beneficios en lo que respecta a ganancia de fuerza muscular, además de mejor función física y menor riesgo de fragilidad en AM, por lo cual resulta una opción prometedora para los pacientes con EP (35, 36).

Actividad física

Se ha encontrado que una de las etiologías de la sarcopenia en adultos mayores es la inactividad física y sedentarismo a consecuencia del sistema nervioso afectado propiamente por el envejecimiento y posiblemente aunado a la superposición de una enfermedad neurodegenerativa como la EP, lo que repercute aún más, dado que los ganglios basales y el cerebelo participan en la planeación motora, mientras que la corteza cerebral dirige el control y la ejecución de los movimientos; dichas zonas cerebrales son las más afectadas en el envejecimiento. La evidencia sugiere que las intervenciones con ejercicio físico pueden usarse para restaurar o mantener la independencia funcional en adultos mayores, incluso prevenir, retrasar o revertir la fragilidad (37).

Las intervenciones físicas de fuerza y resistencia se han establecido como una de las estrategias más efectivas para reducir las pérdidas de masa de músculo esquelético durante el envejecimiento e inducir la liberación de hormonas anabólicas (del crecimiento, testosterona, dehidroepiandrosterona) junto con factores hipertróficos (IGF-1) que aumentan la síntesis de proteínas y mejora la función muscular (38).

En adultos mayores es posible una mayor ganancia de masa magra y fuerza de piernas con la suplementación proteica y entrenamiento con ejercicios de resistencia, que cuando sólo utilizaron entrenamiento con resistencia, con las diferencias de medias estándar (SMD) siendo 0.58 y 0.69, respectivamente, sin embargo, la base terapéutica para la EP limita la suplementación proteica, nuevos estudios dirigidos a pacientes con EP podrían abordar las intervenciones basadas en la resistencia de manera exclusiva (39). En un estudio de cohorte realizado en China se concluyó que la actividad física es un factor protector para el desarrollo de sarcopenia en adultos mayores incluso en pacientes con enfermedades crónico-degenerativas, cabe recalcar que no evaluaron a pacientes con EP, sin embargo, podría aplicarse para esta población (40).

Higiene del sueño

Los problemas de salud mental son frecuentes en la población de adultos mayores, más de un 20% de este grupo etario puede padecerlos con variados grados de severidad de acuerdo con numerosos estudios epidemiológicos a nivel mundial (41). Los diversos problemas del sueño ocurren con mayor frecuencia en los pacientes con EP afectando entre un 60 - 98 % de los pacientes, especialmente en las etapas avanzadas de la enfermedad que da como resultado una deficiente calidad de vida y agravamiento del parkinsonismo al día siguiente (42).

La escala de sueño para la enfermedad de Parkinson PDSS, por sus siglas en inglés, (Parkinson Disease Sleep Scale) mide los problemas nocturnos, alteraciones del sueño y cansancio excesivo durante la última semana, la cual puede ser útil para médicos generales y especialistas para identificar los trastornos del sueño más frecuentes en este grupo de pacientes (43). Se estima que un 93.5 % de pacientes con EP tienen algún tipo de trastorno del sueño con la siguiente distribución: en el trastorno del sueño MOR (TSMOR) e insomnio en 29.87%; principalmente en el tipo de mantenimiento del sueño, se observó síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) en 25,97% y síndrome de piernas inquietas asociado con el síndrome de movimientos periódicos de las piernas (SPI-SMPP) en 7.79%. (42).

Tanto la melatonina como el clonazepam reducen los movimientos y lesiones en este trastorno, pero la primera siendo superior por la menor frecuencia de efectos adversos. Las dosis efectivas medianas informadas fueron melatonina 6 mg (52%) y clonazepam 0.5 mg (56%) (44,45).

En el tratamiento para el insomnio, lo primero que se recomienda es el ajuste de medicamentos dopaminérgicos, pero no se encontraron artículos actuales que respalden esto (43). La eszopiclona demostró la mejora en la calidad y el mantenimiento del sueño con p=0.035, y causa menos efectos adversos (13%) que las benzodiacepinas (46).

Los trastornos de sueño causan fatiga, cansancio durante el día, déficit en la memoria, falta de concentración y cambios en el estado de ánimo; lo cual genera un agravamiento de los síntomas debido al aumento del consumo energético de proteínas lo que acelera la sarcopenia, a su vez el deterioro muscular predispone al paciente a mayores complicaciones y agravamiento de la EP (47, 48).

PREVENCIÓN SECUNDARIA

La prevención secundaria está dirigida a la identificación precoz de la sarcopenia en la práctica clínica antes de la aparición de los síntomas y complicaciones; pretende orientar a médicos sobre las pautas a seguir ante la sospecha de sarcopenia con el objetivo de ofrecer el inicio temprano del tratamiento (27).

Métodos de evaluación diagnóstica

Las variables cuantificables para el diagnóstico de sarcopenia son la masa muscular, fuerza y rendimiento físico las cuales pueden ser medidas a través de diferentes técnicas de evaluación (49). Los límites de estas variables para determinar el diagnóstico dependen de la técnica de medición elegida. El EWGSOP recomienda utilizar poblaciones normativas (adultos jóvenes sanos) en lugar de otras poblaciones de referencia predictivas, con los límites en dos desviaciones estándar por debajo del valor de referencia medio. Se necesitan nuevas investigaciones con urgencia para obtener valores de referencia adecuados para poblaciones de todo el mundo (9).

Masa muscular

Para fines clínicos se utilizan la absorciometría radiológica (DEXA) y el análisis de bioimpedancia (ABI), ya que cuentan con mayor disponibilidad y menor costo que otras técnicas usadas para fines de investigación que poseen costos más elevados como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) (49).

La absorciometría radiológica es un estudio de cuerpo entero que expone al paciente a una cantidad mínima de radiación capaz de diferenciar entre el tejido adiposo, mineral óseo y magro. El principal inconveniente es que el equipo no es portátil, lo que puede descartar su uso en estudios epidemiológicos a gran escala (9, 50). Un índice de masa muscular esquelética (IMME) como IMME dos desviaciones estándar por debajo del IMME medio de grupos de referencia de varones y mujeres jóvenes se definieron como límites relacionados específicamente con el sexo para indicar sarcopenia (9, 51).

El análisis de bioimpedancia es una prueba fácil de realizar, barata, reproducible y adecuada en pacientes ambulatorios u hospitalizados. ABI podría ser una buena alternativa respecto de la absorciometría radiológica, ya que se realiza con aparto portátil y calcula el volumen de masa corporal magra y grasa. En esta técnica de estudio se utilizan los mismos parámetros que en DEXA para el diagnóstico de sarcopenia (9, 52).

La cantidad total o parcial de potasio por tejido blando sin grasa se utiliza para la estimación del músculo esquelético ya que contiene más del 50% de la reserva de potasio corporal total (PCT), cabe mencionar que no tiene un uso habitual (53). Las medidas antropométricas han utilizado cálculos basados en la circunferencia del brazo y los pliegues cutáneos para calcular la masa muscular (54). Debido a los cambios relacionados con la edad de los depósitos adiposos y la pérdida de elasticidad cutánea son vulnerables al error, no se recomiendan para uso habitual en el diagnóstico de sarcopenia (9, 55).

Fuerza muscular

Fuerza de prensión: En la práctica clínica se recomienda la evaluación de fuerza de prensión manual isométrica, ya que guarda una estrecha relación con la fuerza muscular de las extremidades inferiores, el momento de extensión de la rodilla y el área muscular transversal en la pantorrilla (56). El resultado de prensión baja es un marcador clínico de movilidad escasa y valor predictivo de masa muscular baja, existe una relación lineal entre la fuerza de prensión basal y la aparición de discapacidad en relación con las actividades cotidianas (9).

Flexoextensión de la rodilla: Suele medirse como la fuerza aplicada en el tobillo, con el sujeto sentado en una silla de respaldo recto ajustable, la pierna sin apoyar y la rodilla flexionada 90° (9, 57). En los AM sanos, la potencia se pierde más rápidamente que la fuerza. Ambas son importantes, pero la potencia es un mejor factor predictivo de determinadas actividades funcionales (58). Su uso en la práctica clínica se ve limitado por la necesidad de un equipo especial y de formación (9).

Rendimiento físico

Serie corta de rendimiento físico: Se utiliza la escala SPPB (Batería Breve de Rendimiento Físico) evalúa el equilibrio, la marcha, la fuerza y la resistencia mediante un examen de la capacidad de una persona de mantenerse de pie con los pies juntos, uno al lado de otro, en semitándem y en tándem, el tiempo que se tarda en recorrer caminando 2.4 m y el tiempo que se tarda en levantarse de una silla y volver a sentarse cinco veces (59).

Velocidad de la marcha: Se observa una relación no lineal entre la fuerza de las piernas y la velocidad de la marcha habitual la cual (durante un recorrido de 6 m) es un factor predictivo de episodios de salud adversos. Forma parte de la escala SPPB, aunque también puede utilizarse como factor aislado en la práctica clínica y la investigación (9).

Prueba de levantarse y andar: Es utilizada en la evaluación geriátrica que sirve como medición del rendimiento. Esta prueba de capacidad de subir escaleras se ha propuesto como medida clínicamente pertinente del deterioro de la potencia de las piernas útil en contextos de investigación (9, 60).

Farmacoterapia

Actualmente, no hay agentes para el tratamiento de la sarcopenia que hayan sido aprobados por la federación de alimentos y medicamentos de los Estados Unidos de Norteamérica. La testosterona es una hormona asociada a la fuerza y masa muscular; administrada en dosis bajas aumenta ésta por aumento de la síntesis de proteínas y disminución de la grasa; aumenta el músculo y la fuerza muscular, ya que activa el reclutamiento de células satélite y reduce las células madre adiposas. El temor a los efectos negativos de la testosterona ha impulsado la exploración de moduladores selectivos de los receptores de andrógenos (SARM) que pueden ser, en teoría, más seguros (61, 62).

La nandrolona es un esteroide anabólico que aumenta el área de fibra y la masa muscular, pero no hay evidencia de que aumente la fuerza. En mujeres con sarcopenia, el esteroide MK0773 incrementa la masa muscular, la presión bilateral de las piernas y el poder de subir escaleras, pero no la velocidad de la marcha. En general, estudios demuestran que los SARM no son mejor que la testosterona. (61) El uso de la hormona de crecimiento incrementa la masa muscular pero no la fuerza, al igual que hay una mayor incidencia de efectos adversos como síndrome del túnel carpiano, hipotensión arterial, hiperglucemia y retención de líquidos (62).

La grelina se asocia a un aumento en la ingesta de alimentos y a la producción de hormona de crecimiento; mientras que la capromorelina, que funciona como agonista de grelina, aumenta la masa magra, la caminata en tándem y la subida de escaleras en quienes la consumen por mínimo por un año. A pesar de todo esto, ningún otro fármaco en desarrollo ha demostrado ser más eficaz y seguro que la testosterona (61, 62).

La terapia no farmacológica mediante estimulación cerebral profunda promete eventualmente otorgar un tratamiento específico para el tipo de EP que manifieste el paciente e incluso, abordajes genotipo específicos que se encuentran ya en desarrollo para su potencial investigación (63); mientras que la cirugía de estimulación dirigida, se identifica como una opción prometedora pero cuyas restricciones técnicas muestran que aún existen muchas áreas en las cuales pueda perfeccionarse para poder considerarse segura y aceptable (64).

PREVENCIÓN TERCIARIA

En este nivel, se propone crear programas de prevención, diagnóstico y tratamiento para pacientes sarcopénicos en enfermedad de Parkinson mediante cursos y/o congresos para médicos de primer nivel y especialistas en medicina familiar ya que la prevención de la sarcopenia en EP debería estar considerada en la consulta.

El ejercicio de resistencia muscular es la medida más eficaz para la prevención y tratamiento de la sarcopenia ya que mejora la funcionalidad para levantarse, subir escaleras, evitar caídas, también se ha visto que mejora la resistencia a la insulina y el perfil lipídico, además de prevenir el deterioro cognitivo (65). La Sociedad de Sarcopenia, Caquexia y Desórdenes de Desgaste recomienda ejercicio aeróbico y de resistencia muscular, durante 20 a 30 minutos, 3 veces por semana (66). Sin embargo, la prescripción del ejercicio físico se debe realizar de manera individualizada, considerando la aptitud física de cada adulto mayor, por lo que se sugiere la valoración de la condición física por fisioterapia (67).

Complementario a la actividad física, se recomienda manejar una dieta regional estacional equilibrada, rica en verduras, frutas, nueces, pescado, poca cantidad de carne roja y alimentos no procesados con un nivel bajo de carbohidratos simples, pero lo ideal es trabajar en coordinación con el especialista en nutrición para mejor control de la alimentación (68).

El manejo de estos pacientes debe ser de manera integral, ya que las deficiencias durante el sueño pasan desapercibidas y esto puede llevar a una deficiente recuperación. Se recomienda utilizar la PDSS para identificar los trastornos del sueño en EP y así tratar oportunamente los trastornos más frecuentes (TSMOR e insomnio). Las medidas no farmacológicas incluyen la adecuación del ambiente al dormir con medidas de seguridad, por ejemplo, evitar objetos alrededor del paciente para prevenir lesiones, utilizar un colchón cómodo y rodeado de protección para posibles caídas en caso del TSMOR, así como también establecer horarios para dormir, evitar siestas diurnas, promover la realización de ejercicio y dormir en ambientes oscuros para el insomnio (42).

Entre las medidas farmacológicas recomendadas para TSMOR se encuentra la administración de melatonina ya que cuenta con menores efectos secundarios, a dosis de 3 a 12 mg antes de acostarse; si este se encuentra fuera del alcance de los pacientes con EP puede utilizarse clonazepam a dosis de 0.25 a 1 mg por la noche. En el caso del insomnio se aconseja ajustar los medicamentos dopaminérgicos de base en la EP e incluir formulaciones de liberación prolongada y manejar las complicaciones motoras de la enfermedad; sin embargo, la utilización de eszopiclona y la melatonina pueden mejorar la calidad y el mantenimiento del sueño (42). Es necesario, además, contar con políticas, estrategias y servicios especializados en salud mental para este grupo etario, de modo tal que su calidad de vida y la de sus familiares pueda ser preservada (69).

CONCLUSIÓN

El manejo y prevención de la sarcopenia en el paciente con enfermedad de Parkinson debe realizarse mediante esfuerzos coordinados de un equipo multidisciplinario que ofrezca un manejo personalizado y evaluaciones periódicas que permitan ajustes en un manejo individualizado y abonen a una mejor calidad de vida en el paciente. La sarcopenia incrementa el deterioro y la gravedad de la EP, por ello es pertinente su prevención tan pronto la enfermedad de Parkinson sea diagnosticada y el tratamiento con levodopa sea iniciado involucrando medidas preventivas de primer, segundo y tercer nivel.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno.

BIBLIOGRAFÍA